ОпубликовалаБоровикова Ольга - гинеколог, генетикбыло Обновлено: 2020-06-23

5 причин гипоксии плода

Гипоксия плода — внутриутробное состояние, проявляющееся нарушениями со стороны органов и тканей, возникающее на фоне недостатка поступающего кислорода. Больше всего, нарушениям подвергается работа центральной нервной системы. Гипоксия плода при беременности возникает у каждой десятой женщины.

Содержание



как узнать

Определение заболевания


первое
Кислородное голодание плода формируется на фоне нарушений транспорта питательных веществ через плаценту. Проявления и последствия данного состояния могут сильно отличаться, в зависимости от времени начала гипоксии.


второе
Если оно начинается на поздних сроках, обычно это приводит к небольшой задержке развития и роста. При нехватке кислорода на ранних сроках формируются пороки, являющиеся необратимыми.


третье
Важно понять, что гипоксия не является самостоятельным заболеванием. Это нарушение — свидетельство патологических процессов, протекающих в организме матери или плода.

Чем опасна

Главная опасность данного состояния заключается в системном действии на все органы. В зависимости от поражаемого отдела, заболевание может осложняться следующими состояниями:

  • энцефалопатия;
  • судорожный синдром;
  • отсутствие рефлексов;
  • легочная гипертензия;
  • врожденные пороки сердца;
  • недостаточность почек;
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • иммунодефицит.[1]

мнение
Мнение эксперта
Боровикова Ольга
Гипоксия плода — самая частая причина формирования асфиксии — выраженным нарушением дыхательной функции у новорожденного, при которой дыхание отсутствует либо нерегулярно, но сердечная деятельность сохраняется. Главная опасность в том, что без проведения специальных реанимационных мероприятий существует большой риск летального исхода.

Факторы риска развития гипоксии головного мозга


Причин много, а последствия зависят от времени отсутствия питания кислородом и размера очагов некроза.

Возможные провоцирующие факторы:

  • высокое артериальное давление;
  • тяжелая форма анемии;
  • сахарный диабет;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • аутоиммунные заболевания;
  • онкологические процессы;
  • ожирение;
  • алкоголизм, наркомания, курение.

Если речь идет о внутриутробной патологии, гипоксия становится следствием фетоплацентарной недостаточности, позднего гестоза, многоплодной беременности. Состояние опасное, нуждается в своевременном врачебном участии.

Классификация гипоксии плода

В зависимости от причин кислородное голодание бывает острым (стремительным) и хроническим (вялотекущим), одинаково опасно для внутриутробного развития.

Острая гипоксия

Чаще острое кислородное голодание развивается в родах, в результате чего ребенок может появиться на свет инвалидом. Из-за нехватки нарушается работа внутренних органов и систем организма, высока вероятность асфиксии плода.

Характерная симптоматика:

  • учащенное сердцебиение;
  • глухость тонов сердца;
  • аритмия;
  • нарушенная двигательная активность;
  • синюшность кожного покрова и т.д.[2]

Поставить диагноз могут врачи по видимым симптомам, а уточнить его путем комплексного клинического обследования.

сопутствую

Что может влиять на развитие

Хроническая гипоксия плода

Определяется сложнее, поскольку плод постепенно привыкает к нехватке кислорода, адаптируется к новым условиям жизнедеятельности. Диагностировать патологический процесс можно клиническим путем либо по обнаружению провоцирующего фактора (резус-конфликт, инфицирование или перенашивание плода, т.д.).

Шкала Апгар

Нужна для определения степени тяжести гипоксии. Разработана в 50-х годах прошлого века.

Учитываются следующие 5 факторов:

  1. Рефлексы. Проверяется реакция новорожденного на катетер в полости носа.
  2. Активность дыхания. Определяется характер дыхания малыша через стетоскоп.
  3. Мышечный тонус. Ручки и ножки крохи принудительно сгибаются, после чего определяется характер их движения.
  4. Цвет кожи. При синюшном кожном покрове появляется подозрение на гипоксию.
  5. Сердцебиение. Измеряется активность сердечной мышцы, выявляются посторонние шумы.

Тяжелая форма гипоксии наблюдается при показателях 0-3 балла по шкале Апгар, умеренная – при 3-7 баллах. Тогда как здоровый ребенок получает общую оценку 8-10 баллов. Первые минуты жизни показатель снижен на фоне бледной кожи и нарушенного тонуса мышц новорожденного. Но уже через 5 минут приходит в норму.

Особенности течения гипоксии мозга


Организм физиологически старается защитить головной мозг путем централизации кровообращения. При гипоксии кровь распределяется таким способом, чтобы большая ее часть поступала к клеткам головного мозга. От этого больше страдают периферические органы, в числе которых – печень, почки и т.д.

много

Особенности поведения организма

Степени гипоксии

В зависимости от тяжести, выделяют три степени заболевания:

  • легкая (исключительно нарушения гемодинамики);
  • средняя (нарушения всех обменных процессов);
  • тяжелая (изменения затрагивают органы и ткани).

Если при легкой и средней степени тяжести часто все приходит в норму, то при тяжелой есть вариант необратимости возникших изменений.

Формы гипоксии

Специалисты выделяют множество форм состояния, однако чаще можно встретить классификацию по времени течения заболевания. Так, существует острая и хроническая гипоксии. Также, некоторые специалисты выделяют подострую форму заболевания.

Острая форма чаще всего возникает во время родов. Хроническая, возможна в случае нехватки кислорода на протяжении длительного времени. В этом случае, главная причина — функциональные нарушения плацентарной деятельности.

В зависимости от механизма формирования, существуют следующие формы заболевания:

  • артериальная;
  • гемическая;
  • ишемическая.

Также следует говорить о смешанной форме, для которой характерны проявления двух или более типов гипоксии.

Симптомы

Первое что нужно понять, у данного заболевания нет характерных клинических проявлений, которые смогут точно сказать о гипоксии. Поэтому, помимо анамнеза и сбора жалоб, для специалиста важны данные обследований.

гипоксия плода опасна, поэтому нужно посещать врача

Совет беременным женщинам

Врач будет смотреть на УЗИ, на КТГ (изучение сердцебиения плода) и только после этого сможет выставить точный диагноз. Начальные признаки заболевания могут не обнаруживаться и после проведения инструментального обследования.

Первое что позволит понять, что у ребенка гипоксия, а точнее заподозрить ее — жалобы мамы. Так, при гипоксическом поражении, беременная может предъявлять следующие жалобы:

  • плохое шевеление плода (с четырех месяцев беременности должно насчитываться не менее 8 шевелений ребенка за сутки);
  • проявления основного заболевания (очень часто обнаруживается анемия, пиелонефрит и другие хронические патологии);
  • слабость;
  • головные боли.


Специфических проявлений нет, чаще всего изменений обнаруживаются при проведении профилактических осмотров.

На ранних сроках

Определить гипоксию в первых неделях беременности сложно. Единственный признак – дефицит гемоглобина в крови, как проявление прогрессирующей анемии. Выраженная симптоматика в первом триместре отсутствует, поэтому не стоит игнорировать результаты лабораторных исследований.

Во втором триместре

Заподозрить наличие гипоксии можно на сроке 16-18 недель.

Она выражена следующей симптоматикой:

  • сниженная/увеличенная активность плода;
  • приглушенное сердцебиение;
  • задержка внутриутробного развития плода.

В последнем случае функциональные отклонения наблюдаются при прохождении второго планового скрининга, берется специалистами на особый контроль.

В третьем триместре

На позднем сроке особенно опасно для плода, поэтому по показаниям врачи назначают кесарево сечение задолго до предположительной даты родов. Если гипоксия развивается в родах, высока вероятность асфиксии плода.

анемия

Есть разнообразные причины патологии

Причины

Людей интересует из-за чего случается гипоксия плода. По мнению большинства специалистов, имеется множество причин из-за которых возникает данное состояние. Гипоксия может быть от следующих заболеваний, которыми страдает беременная женщина:

  • патологии сердца или сосудов;
  • анемия (при данном состоянии отмечается снижение общего количества гемоглобина, что приводит снижению доставки кислорода к тканям плода);
  • системные заболевания (сахарный диабет, волчанка и др.);
  • патологии дыхательной системы (астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония);
  • патологии почек.

Частые причины гипоксии — нарушения в системе кровообращения через плаценту. К ним можно отнести:

  • заболевания плаценты или пуповины;
  • патологии родовой деятельности;
  • поздний или ранний срок гестации.

Некоторые заболевания плода также могут привести к гипоксическому состоянию. К ним можно отнести любые пороки и инфекционные заболевания, развивающиеся во время внутриутробного периода. В некоторых случаях, к гипоксическому состоянию приводит гемолитическая болезнь новорожденного.

Нужно понимать, что любые заболевания матери, напрямую не приводящие к гипоксии плода, могут ухудшать состояние, повышая риск развития любых осложнений беременности, в том числе гипоксии. Именно поэтому так важно, чтобы беременная женщина следила за своим здоровьем и своевременно обращалась за помощью к специалисту.

Патология плаценты и пуповины

Любые патологии (отслойка, преждевременное старение и т.д.) могут стать причиной гипоксии. Тоже самое происходит при деформации, перекрутке, обвитии и неправильном расположении пуповины.

Анемия

сложность
Наблюдение
Снижение гемоглобина у будущей мамы становится причиной гипоксии. При прогрессирующей анемии в разы возрастает нагрузка на сердечную мышцу. Рост плода замедляется, а обогащенная кислородом кровь поступает к тканям в недостаточном количестве. Организм способен в одиночку справиться с такой проблемой, беременная женщина – сложно.

Многоплодная беременность


При наличии двух и более плодов маточно-плацентарная система не способна в полном объеме обеспечить всем необходимым, включая кислород. Чтобы избежать таких осложнений, рекомендуется принимать витамины, больше отдыхать и правильно питаться.

Болезни плода

Гипоксия может быть вызвана обширными внутриутробными патологиями.

В их числе:

  • обвитие, узлы на пуповине;
  • врожденные патологии;
  • гемолитическая болезнь;
  • внутриутробные инфекции;
  • внутричерепная травма;
  • перенашивание беременности;
  • сдавливание головки в родах.[3]
после операции

Болезни становятся провокаторами

Заболевания матери

В числе провоцирующих факторов – болезни сердца, легких, почек, печени и крови. Также повышается риск гипоксии при эндокринных заболеваниях и онкологических процессах. Например, после предшествующих операций желательно проконсультироваться с узкопрофильным специалистом относительно предстоящей беременности.

Другие патологии:

  • гормональные нарушения;
  • резус-конфликт;
  • инфекции мочеполовой системы;
  • гестоз, токсикоз;
  • сахарный диабет;
  • эмоциональная нестабильность, стресс;
  • болезни дыхательной системы.

Как избежать (профилактика) внутриутробной гипоксии плода

Диагностика гипоксии плода должна быть комплексной. Это связано с тем, что разные степени заболевания могут быть неразличимы при обследовании одним методом. Одним из самых простых способов является аускультация. Эта методика позволяет выявить изменения в сердечных тонах:

  • аритмия;
  • шумы;
  • снижение звучности;
  • тахи- или брадикардия.

Распознать гипоксию плода во время беременности при помощи этого метода сложно. Тем более изменения, выявленные при этом, могут свидетельствовать не только о кислородном голодании плода, но и о других заболеваниях.

способ проверить наличие гипоксии

Самостоятельная диагностика и терапия противопоказана

Самостоятельно определить гипоксию по сердцебиению невозможно, даже если изменения были выявлены самостоятельно, необходимо сразу обратиться за помощью к лечащему врачу. Он не только поставит правильный диагноз, но и поможет подобрать необходимое лечение.

Нестрессовый тест — очень точный тест, определяющий ускорение развития плода. Если при проведении этого метода отмечается отсутствие учащения сердечных сокращений, можно говорить о нарушении адаптационных механизмов. Рекомендуется совмещать этот метод со следующими данными:

  • дыхательные движения;
  • количество околоплодных вод;
  • тонус мышц;
  • движения туловища.

Вышеописанные данные являются биофизическим профилем плода. Нарушения этих значений могут говорить о проблемах плода, в том числе помогают проверить кислородное голодание.

Кардиотокография — самая информативная методика, благодаря которой диагностируется гипоксия плода. Проведение основано на регистрации сердцебиения плода за счет размещения на животе беременной специальных датчиков. Для специалиста информативными являются изменения частоты сердечных сокращений. В норме допускаются лишь единичные урежения ритма.

узи упрощает поиск отклонений

Скрининг каждого триместра обязателен

Также большое значение для определения изменений, происходящих в плоде, является ультразвуковое обследование. Посещать специалиста для проведения этого обследования необходимо не только в начале беременности, но и в третьем триместре. Только если не пропускать профилактические осмотры, у врача будет возможность обнаружить заболевание на ранних стадиях и начать лечебные мероприятия.


Какие ощущения

Мама понимает, что с малышом не все в порядке по его «подсказкам». Например, усиливаются толчки, которые доставляют беременной женщине острые болезненные ощущения. Все начинается с дискомфорта, но при отсутствии своевременного реагирования «беремяшка» испытывает боль.

Также настораживает уменьшение числа внутриутробных толчков. Если мама замечает, что малыш сделал меньше 7 ударов за сутки – проконсультируйтесь со специалистом, паниковать не надо.

Как определить кислородное голодание у ребенка по шевелениям

При сильной гипоксии плода плод менее активный, а его шевеления замедляются – менее 8 серий за сутки. При слабо выраженном голодании малыш в утробе матери более активный, за сутки совершает до 15 серий.

Диагностика гипоксии врачами

Определить развитие болезни на ранней стадии проблематично. Врач обращает внимание на низкий уровень гемоглобина в крови, рекомендуется пройти комплексную диагностику. Оптимальный период – 17-20 акушерских недель.

Допплерометрия

Путем клинического исследования оцениваются главные параметры кровотока маточно-плацентарной системы. Этим же способом определяются внутриплацентарный и плодовый кровоток, характеристики таковых.

Этот метод диагностики контролирует «сообщение» матери и еще не рожденного ребенка, фиксирует малейшие отклонения кровотока. Оценка производится на всех участках кровеносной системы плода.

оптимально

Пройдите комплексную диагностику

Ультразвуковое исследование (УЗИ)


Таким клиническим методом определяются физиологические параметры крохи, внутриутробные патологии, расположение плода в матке, дается оценка состояния околоплодных вод, внутренних органов и строения пуповины.

Если малыш отстает в развитии и по физическим параметрам не соответствует установленному акушерскому сроку, высока вероятность кислородного голодания.

Аускультативные признаки гипоксии плода

Если частота сердечных сокращений менее 110 ударов в минуту, у плода прогрессирует выраженная брадикардия. Если указанный показатель превышает 170 ударов в минуту, речь идет о прогрессирующей тахикардии.

Кардиотокография

Этот метод одновременно анализирует сокращения матки и сердцебиение плода. Результат оценивается по шкале Савельевой.

Возможны следующие результаты:

  • 4 балла и менее – состояние плода критическое;
  • 5-7 баллов – начальные признаки гипоксии плода;
  • 8-10 баллов – полноценное функционирование эмбриона.
пробы

Стандартного подхода нет

Как определить гипоксию плода с помощью проб

Такое обследование проводится, чтобы спровоцировать симптомы гипоксии, которые возникают спонтанно и не имеют определенной закономерности. При проведении гипоксических проб можно установить особенности адаптации плода.

Беременной женщине предстоит пройти.

  1. Функциональную нагрузку. При умеренной нагрузке на организм определяется изменение сердечных ритмов, например, когда будущая мамочка неспешно поднимается по лестнице.
  2. Окситоциновый тест. Беременной капельно внутривенно вводится гормон окситоцин вместе с глюкозой, стимулирует сокращение матки, влияет на показатели кровотока в плацентарных сосудах.
  3. Пробу с задержкой дыхания. В нормальном состоянии на вдохе сердцебиение уряжается, а на выдохе учащается. При гипоксии этот механизм нарушается.
  4. Холодовая проба. На живот беременной женщины кладется холодный предмет. В здоровом организме частота сердечных сокращений уряжается, а при кислородном голодании остается неизменной.

Амниоцентез

Исследуется околоплодная жидкость, патологии которой также могут привести к гипоксии. Амниоцентез назначается только по показаниям, результаты исследования порой неоднозначные.

Анализ может показать мелкие частицы мекония, инфицирование околоплодных вод, определяет кислотно-щелочную реакцию среды, в которой обитает эмбрион.

Что делать, если обнаружили гипоксию плода

профилактика
Осторожно!
Стандартного подхода к такой проблеме со здоровьем не существует. Врачи обеспечивают индивидуальный подход к каждой беременной пациентке. Помимо комплексной терапии рекомендованы дыхательная и аквагимнастика. Важно не забывать о пользе профилактических мероприятий.

Лечение

Лечебные мероприятия должны проводиться под строгим наблюдением лечащего врача. Первое что нужно сделать — исключить все факторы риска и лечить основное заболевание, на фоне которого развилась гипоксия.

Больной назначается постельный режим. Рекомендуется лежать на левом боку, поскольку это позволяет исключить вероятность синдрома нижней полой вены. Лечить в домашних условиях допускается не всегда. При тяжелой степени гипоксии может понадобиться нахождение в стационаре. Также специалисты назначают и колят препараты для снижения сократительной способности матки:

  • папаверин или но-шпа;
  • бриканил;
  • гинипрал (капают длительно).[4]

В комплексное лечение в обязательном порядке должны входить препараты, снижающие вязкость крови. К ним можно отнести реополиглюкин, курантил. Аспирин использовать не рекомендуется и допускается только при прямом назначении лечащего специалиста.

Согласно данным последних исследований, в обязательном порядке при лечении должны присутствовать средства, улучшающие обменные процессы, а также антиоксиданты. К ним можно отнести:

  • витамины группы Е и С;
  • раствор глюкозы;
  • препараты глутаминовой кислоты.

В острую фазу заболевания, для повышения маточно-плацентарного кровообращения могут быть назначены следующие средства:

  • сигетин;
  • курантил;
  • эуфиллин;
  • реополиглюкин;
  • глюкоза с инсулином.

Если после проведения терапевтических мероприятий не наблюдается улучшения состояния плода, прибегают к экстренному родозразрешение путем кесарева сечения.

Как избежать

Специфических профилактических мер не существует. Но для снижения риска развития гипоксического состояния, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  • исключить вредные привычки;
  • больше времени гулять на свежем воздухе;
  • не пропускать профилактические осмотры у гинеколога, а также своевременно проходить все обследования;
  • исключить анемию;
  • проводить профилактику обострения хронических заболеваний;
  • при появлении любых жалоб, немедленно обращаться за помощью к лечащему врачу.

обострение
Отзыв эксперта
При соблюдении этих рекомендаций не получится полностью предупредить заболевание, однако это улучшит развитие плода, а также снижают риск осложнений во время беременности. Особое внимание беременной должна занимать профилактика обострения своих хронических заболеваний. Именно они часто становятся причиной гипоксии, поэтому так важно их предотвратить.

Адаптивные реакции при гипоксии

Адаптация плода бывает экстренной и долговременной.

В первом случае речь идет о таких показателях:

  1. Система внешнего дыхания. Увеличивается объем альвеолярной вентиляции.
  2. Сердце. Усиливается сердечный выброс.
  3. Сосудистая система. Кровоток централизуется.
  4. Кровеносная система. Меняются свойства гемоглобина.
  5. Система биологического окисления. Повышается эффективность.

Долговременная адаптация к голоданию возникает вследствие хронической гипоксии, сохраняются после ее прекращения. Плоду приходится приспосабливаться в условиях недостаточного кровообращения, дисфункции легких и продолжительной анемии.

Как долго ребенок может расти при кислородном внутриутробном голодании

При острой гипоксии врач назначает проведение экстренного кесарева сечения. В таком состоянии ребенок может умереть в утробе. А вот хроническое кислородное голодание успешно лечится медикаментами. Терапия должна быть комплексной и своевременной, проводится индивидуально.

Гипоксия плода и роды

Прогрессирует при слабой родовой деятельности, повышенном кровяном давлении у будущей мамы, разрыве матки и отслойке плаценты. Любое нарушение кровотока может привести к летальному исходу плода от асфиксии.

Последствия для ребенка


Гипоксия — опасное состояние, которое приводит к различным осложнениям в зависимости от степени тяжести и срока, на котором оно возникает. При тяжелом течении в первом триместре заболевание может привести к появлению врожденных пороков, некоторые из которых могут быть несовместимы с жизнью.

При появлении в поздних сроках, главная проблема заключается в нарушении того, как развивается ребенок. В этом случае, после рождения будет выставлен диагноз перинатального поражения центральной нервной системы. В этом случае риск осложнений не высок. Обычно, после двух месяцев медикаментозной терапии, ребенок приходит в норму и продолжает развиваться согласно возрасту.

Самое серьезное осложнение – гипоксия головного мозга с дальнейшим нарушениями ЦНС. Последствия могут быть выявлены, как в первые дни жизни малыша, так и в первые месяцы его жизни.

В числе возможных патологий:

  • гиперактивность;
  • ДЦП;
  • отек головного мозга;
  • ишемия сердца;
  • парезы.

Прогноз для ребенка зависит от ряда факторов, среди них – период выявления голодания, своевременность комплексного лечения.

Острая гипоксия

Такой патологический процесс прогрессирует в родах, а его последствия могут негативно сказаться на здоровье малыша в будущем.

В числе потенциальных проблем со здоровьем:

  • задержка речи и концентрации внимания;
  • неспособность к обучению;
  • частые мигрени;
  • энцефалопатия или эпилепсия;
  • ишемический инсульт.

Легкая гипоксия


В этом случае последствия не столь критичны. После рождения у ребенка могут появиться незначительные нарушения ЦНС, которые лечатся медикаментозно и на будущей жизни малыша нисколько не отражаются.

После легкой гипоксии повышается активность крохи, возникают проблемы со сном и вниманием. С характерной симптоматикой желательно обратиться к специалисту.

тяжесть

Есть влияние на ребёнка

ХВГП при беременности

Острая форма присуща позднему сроку беременности и родам, но может возникнуть на любом сроке под воздействием провоцирующих факторов.

ХВГП развивается, если кровь не поступает к плоду либо в сосудах пуповины формируются сгустки, узлы. Острая форма патологии не лечится, экстренно проводится кесарево сечение.[5]

Что такое дистресс синдром

Это гипоксия плода в утробе матери, которое развивается в 20% всех беременностей. Дистресс синдром диагностируется при вынашивании плода или непосредственно в родах, особенно опасен на раннем акушерском сроке. К 30 недели риск для плода начинает снижаться.

Выделяют следующие стадии дистресс синдрома:

  1. Компенсация. Продолжается несколько недель.
  2. Субкомпенсация. Нуждается в срочных реанимационных мероприятиях.
  3. Декомпенсация. Происходит внутриутробная асфиксия, плод задыхается.

Выводы

Остается только добавить, что гипоксия – опасное состояние для плода, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу еще не рожденного малыша, инвалидности новорожденного.


Литература:

  1. Хабек, Д; Хабек, ЖС; Югович, Д; Салихагич, A (2002). «Внутриматочная гипоксия». Медицинский акт Хорватии: журнал Хорватской академии медицинских наук. 56 (3): 109 — 18.
  2. Тарин Ж. Ж, Гарсия-Перес М. А., Кано А. (2016) «Акушерский и детский риск возникновения патологических состояний у женщин, связанных с предшествующим противораковым лечением».
  3. Сферруцци-Перри А. Н., Камм Э. Дж. (2016). «Сила программирования плаценты».
  4. Мэн Х, Чжан П, Чжан Л. (2020). «Влияние гипоксии плода на пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников Sca-1 + и созревание кардиомиоцитов: роль микроРНК-210».
  5. Бертон Г. Дж., Фоуден А. Л., Торнбург К. Л. (2016). «Плацентарные истоки хронического заболевания».

Вы сталкивались с гипоксией?
ДаНет

Счастливая беременность

Вам будут интересны эти статьи:

  • ТОП-7 причин высокого пульса при беременностиТОП-7 причин высокого пульса при беременности
  • На какой стадии беременности начинается токсикозНа какой стадии беременности начинается токсикоз
  • Обильные месячные со сгусткамиОбильные месячные со сгустками
  • Бак посев мочи при беременностиБак посев мочи при беременности
  • 7 причин слабости при беременности7 причин слабости при беременности
  • Гомоцистеин при беременности и планированииГомоцистеин при беременности и планировании

Внимание!

Информация, опубликованная на сайте Sberemennost.ru только для чтения и предназначена лишь для ознакомления. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций!

Поделитесь своим мнением :)

info-widget__image
Ольга Боровикова
Эксперт и консультант сайта
×