ОпубликовалаБоровикова Ольга - гинеколог, генетикбыло Обновлено: 2019-05-31

Лечение первичного гиперпаратиреоза при беременности: описание серии случаев

Первичный гиперпаратиреоз характеризуется избыточным производством паратгормона, на фоне гиперплазии паращитовидных желез, аденомы или карциномы. Он характеризуется гиперкальциемией и отклонением от нормальных значений уровня паратгормона. Симптомы гиперкальциемии встречаются у 20% пациентов и включают в себя усталость, запоры, тошноту, депрессию, недостаточность почек, а также аритмию.


В самых тяжелых случаях возможно развитие коматозного состояния, уремии или остановки сердца. Первичная форма заболевания встречается у беременных в 1% случаев. Без лечения, у матери и плода возникают серьезные осложнения в 67 и 80% случаев соответственно. К материнским осложнениями относятся гипермезис, панкреатит, нефролитиаз, преэклампсию, а также гиперкальциемические кризы. Нарушается внутриутробное развитие, повышается риск преждевременных родов и выкидышей. Выкидыш чаще всего встречается у пациенток, уровень кальция в крови у которых превышает 2,85 ммоль/л. В периоде новорожденности, для детей характерна выраженная гипокальциемия.

В данной статье мы представим 3 клинических случая женщин, у которых во время беременности был диагностирован первичный гиперпаратиреоз. Первый случай был диагностирован с множественной эндокринной неоплазией первого типа и потребовал субтотальной паратиреоидэктомии во втором триместре на фоне значительного повышения уровня кальция. Во втором и третьем случае первичный гиперпаратиреоз был диагностирован на фоне аденомы паращитовидных желез и потребовал одностороннего удаления паращитовидной железы. Данная серия случаев подчеркивает необходимость своевременной диагностики и лечения гиперпаратиреоза, развившегося на фоне беременности.

Основные моменты

Первичный гиперпаратиреоз беременных связан с высокой частотой ассоциированных осложнений у матери и плода, притом это напрямую зависит от уровня кальция в крови у матери.


прошло
Окончательным лечением первичного гиперпаратиреоза во время беременности является паратиреоидэктомия. Именно этот метод использовался во всех трех случаях, которые будут описаны нами. Проведение операции рекомендуется в тех случаях, когда уровень кальция в крови превышает 2,75 ммоль/л. Хирургическое вмешательство, в идеале, должно проводиться во втором триместре.


от родителей
Первичный гиперпаратиреоз — наследственное заболевание. Вероятность его развития до 40 лет, возрастает, если в семейном анамнезе отмечаются случаи данной патологии или других эндокринных заболеваний. Проведение генетических обследований является полезным диагностическим дополнением и помогает определиться с тактикой лечения, как это было у одного из трех пациентов, описанных в данной статье.


узнать
Женщины репродуктивного возраста с первичным гиперпаратиреозом должны быть проинформированы о всех осложнениях и рисках, связанных с течением данного заболевания во время беременности и ее следует откладывать до тех пор, пока не будет проведено лечение и нормализация уровня кальция в крови.

Введение

Первичный гиперпаратиреоз характеризуется повышенным уровнем кальция в крови, а также патологическим уровнем паратгормона. Стоит отметить, что физиологические изменения, наступающие в организме во время беременности, могут маскировать проявления данного заболевания. Это связано с тем, что гипоальбуминемия, ускорение клубочковой фильтрации, дополнительный транспорт кальция через плаценту, а также угнетение паратгормон-опосредованной резорбции кости, значительно занижают действительный уровень кальция.

Помимо этого, диагностика заболеваний паращитовидных желез имеет значительные ограничения во время беременности. Так, компьютерная томография противопоказана, поскольку существует риск воздействия на плод. Следовательно, только ультразвуковое обследование доступно в качестве метода визуализации патологии во время беременности.

Первичный гиперпаратиреоз во время беременности можно лечить консервативно. Для этого проводится внутривенная регидратация, диета с низким содержанием витамина D3. Другие средства, такие как кальцитонин и цинаклет не используются во время беременности, поскольку нет данных об их безопасности. Также не рекомендуется проводить бисфосфонатную, поскольку существует риск неблагоприятного воздействия на скелет плода.

совет
Рекомендации!
Окончательным лечением заболевания во время беременности является удаление паращитовидных желез. Рекомендуется ее проводить, если уровень кальция в крови превышает 2,75 ммоль/л, в особенности у тех женщин, в анамнезе у которых имеются выкидыши. Недавно проведенные исследования показали, что у пациенток, которые перенесли данную операцию, частота преэклампсии и преждевременных родов намного ниже в сравнении с теми женщинами, которые лечились медикаментозно.

Проводится вмешательство во втором триместре. Это связано с тем, что в первом триместре не полностью завершен органогенез, а в третьем существует риск преждевременного родоразрешения. Однако, если все усилия по лекарственному ведению заболевания оказываются безуспешными, а у матери или плода возникают серьезные осложнения, вмешательство проводится вне зависимости от гестационного возраста плода.

Случай №1

В первом случае пациенткой являлась девушка 20 лет, у которой на ранних сроках беременности отмечалась тошнота, неприятные ощущения в области живота, а на 5 неделе беременности у нее был диагностирован первичный гиперпаратиреоз. За 1 месяц до зачатия с жалобами на рвоту, диарею и боли в животе. В ее истории болезни не значилось никаких данных о семейном анамнезе.

Исследования

Для диагностики заболевания были проведены биохимические исследования крови, УЗИ шейного отдела, а также генетическое обследование, благодаря которому было установлено, что пациентка гетерозиготна по новому сдвигу в гене MEN1. По всей видимости данный сдвиг является патогенным. Данный вариант не был ранее указан в базах данных по структуре генома человека. Показания околоплодных вод были без отклонений.

Лечение

Лечение больной началось с восстановления водно-электролитного баланса. На 18 неделе беременности была выполнена паратиреоидэктомия из-за постоянных проявлений гиперкальциемии. Так, сохранялись жалобы на головную боль и тошноту, а также постоянно в крови повышался уровень кальция.

Оперативное вмешательство прошло успешно и было достигнуто снижение паратгормона на 53,8%. Результаты гистологического исследования показали гиперплазию паращитовидной железы.

Результат

что получилось
Наблюдение
Послеоперационный период прошел без осложнений. Уровень кальция после проведения оперативного вмешательства снизился и все отрицательные проявления заболевания исчезли. За беременной был установлен контроль до конца беременности. Проводилось тщательное наблюдение за показателями матери и плода. Беременность закончилась естественным родоразрешением в сроке 38 недель. Родилась здоровая девочка, весом 3160 гр. Пациентка получила консультацию специалистов, где ей было объяснено о повышенном риске опухолевых заболеваний гипофиза и поджелудочной железы, а родственники первой линии были отправлены на скрининговое обследование.

Случай №2

Женщина 40 лет поступила в стационар на 7 неделе беременности с диагнозом первичный гиперпаратиреоз, для проведения операции по удалению паращитовидных желез. Наследственный анамнез был спокоен.

Исследования

Проводилось ультразвуковое обследование, на котором была выявлена увеличенная левая паращитовидная железа. Генетическое исследование не проводилось во время беременности, поскольку на момент постановки диагноза, анамнестические данные отсутствовали. Показатели околоплодных вод были в норме.

Лечение

Изначально проводилось консервативное лечение. Проводилась пероральная и внутривенная регидратация. Однако, учитывая тяжелое течение заболевания, и быстрое нарастание уровня кальция в крови, было проведено оперативное вмешательство. На гистологическом исследовании была выявлена аденома паращитовидной железы.

Результат

Проявления заболевания ушли, а уровень паратгормона и кальция значительно снизились. Больная всю беременность находилась под тщательным наблюдением и на 35 неделе ей был выставлен диагноз гестационный сахарный диабет. Была назначена диетотерапия. На фоне брадикардии плода, родоразрешение путем кесарева сечения было проведено на 37 неделе. Родилась здоровая девочка, весом 2802 г.

Случай №3

Женщина 34 лет, в анамнезе у которой уже был случай первичного гиперпаратиреоза, поступила в стационар по поводу случайного выявления повышенного уровня кальция в крови на 16 неделе беременности. Семейный анамнез был не отягощен.

Исследования

На протяжении всей беременности проводились биохимические исследования крови. УЗИ шейной области впервые было сделано на 18 неделе и не показало отклонений в размерах паращитовидных желез. Однако повторное исследование, проведенное на 25 неделе беременности, показало увеличение железы справа. Генетическое обследование проводилось и было отрицательным.

Лечение

Как и в предыдущих двух случаях, первоначальное ведение больной было консервативным. Однако, на 27 неделе беременности, на фоне нарастания проявлений заболевания, а также увеличения уровня кальция в крови, было принято решение о проведении оперативного вмешательства. Гистологическое исследование показало наличие аденомы правой паращитовидной железы.

Результат

Послеоперационный период прошел без осложнений. Уровень кальция нормализовался, а проявления заболевания исчезли. В сроке 40 недель произошло родоразрешение путем кесарева сечения. Ребенок родился здоровым, весом 3960 г.

Обсуждение

Во всех трех случаях, описанных в данной статье, проведение паратиреоидэктомии, значительно улучшило состояние здоровье пациента, и нормализовало уровень кальция без воздействия на состояние плода.

Около 90% случаев первичного гиперпаратиреоза возникает спорадически, на фоне аденомы паращитовидной железы. Остальные 10% встречаются в виде наследственных нарушений. Генетическое исследование необходимо проводить у больных с наличием эндокринных расстройств в семейном анамнезе и возраста до 40 лет. Однако, мы рекомендуем проводить генетическое исследование всем больным с первичным гиперпаратиреозом, поскольку это позволит более точно определять тактику лечения, как это было в первом случае.

Список литературы:

1 NormanJPolitzDPolitzL. Hyperparathyroidism during pregnancy and the effect of rising calcium on pregnancy loss: a call for earlier intervention. Clinical Endocrinology 2009 71 104–109. (https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2008.03495.x)
2 SomMStroupJS. Primary hyperparathyroidism and pregnancy. Baylor University Medical Center Proceedings 2011 24 220–223. (https://doi.org/10.1080/08998280.2011.11928719)
3 EDM: https://edm.bioscientifica.com/view/journals/edm/2019/1/EDM19-0039.xml
4 Diaz-SotoGLinglartASénatMVKamenickyPChansonP. Primary hyperparathyroidism in pregnancy. Endocrine 2013 44 591–597. (https://doi.org/10.1007/s12020-013-9980-4)
5 DjokanovicNKlieger-GrossmannCKorenG. Does treatment with bisphosphonates endanger the human pregnancy? Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2008 30 1146–1148. (https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)34026-9)
6 McMullenTPLearoydDLWilliamsDCSywakMSSidhuSBDelbridgeLW. Hyperparathyroidism in pregnancy: options for localization and surgical therapy. World Journal of Surgery 2010 34 1811–1816. (https://doi.org/10.1007/s00268-010-0569-2)
7 RiggJGilbertsonEBarrettHLBrittenFLLustK. Primary hyperparathyroidism in pregnancy: maternofetal outcomes at a quaternary referral obstetric hospital, 2000 through 2015. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2019 104 721–729. (https://doi.org/10.1210/jc.2018-01104)
8 PatelNABughiSShawSJ. Hyperparathyroidism in pregnancy. Endocrinologist 2005 15 313–316. (https://doi.org/10.1097/01.ten.0000179015.90760.bd)
9 MariniFCianferottiLGiustiFBrandiML. Molecular genetics in primary hyperparathyroidism: the role of genetic tests in differential diagnosis, disease prevention strategy, and therapeutic planning. A 2017 update. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2017 14 60–70. (https://doi.org/10.11138/ccmbm/2017.14.1.060)

Нина

Об авторе: Боровикова Ольга

гинеколог, врач УЗИ, генетик

Окончила Кубанский государственный медицинский университет, интернатуру по специальности "Генетика"...

Место работы: Клиника "Космет"

Информация обо мне

Автор в социальных сетях:

вконтакте
Счастливая беременность

Вам будут интересны эти статьи:

  • Пренатальная диагностика артериального ствола плодаПренатальная диагностика артериального ствола плода
  • Кинурениновый путь: новая цель для лечения проявлений преэклампсииКинурениновый путь: новая цель для лечения проявлений преэклампсии
  • Острая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) у гинекологических и акушерских больных: описание клинического случая и обзор литературыОстрая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) у гинекологических и акушерских больных: описание клинического случая и обзор литературы
  • Аллергически-подобные реакции на метиленовый синий после проведения лапароскопической хромпертубации: систематический обзор литературыАллергически-подобные реакции на метиленовый синий после проведения лапароскопической хромпертубации: систематический обзор литературы

Внимание!

Информация, опубликованная на сайте Sberemennost.ru носит исключительно ознакомительный характер и предназначена только для ознакомления. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций! Редакция сайта не советует заниматься самолечением. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Помните, что только полная диагностика и терапия под наблюдением врача помогут полностью избавиться от заболевания!

Поделитесь своим мнением :)

Внимание!

Информация на сайте Sberemennost.ru носит строго ознакомительный характер и предназначена только для изучения. Редакция нашего ресурса не советует заниматься самолечением. Помните, что только лечащий врач может назначить грамотную диагностику и терапию, которая поможет эффективно и быстро справиться с заболеванием.

info-widget__image
Ольга Боровикова
Эксперт и консультант сайта
×